home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Cream of the Crop 20 / Cream of the Crop 20 (Terry Blount) (1996).iso / business / lhpeds31.zip / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1996-05-24  |  4KB  |  115 lines
  1.  
  2.                         *** ORDER FORM        PAGE 1 ***
  3.  
  4.      Complete this form and mail with required fee to register LEHIPEDS.
  5.      Your registered software will be sent on the next business day after
  6.      we receive your order.
  7.  
  8.      REGISTRATION INFORMATION:
  9.  
  10.      Name of Registered User:_____________________________________________
  11.  
  12.      Name of Practice:____________________________________________________
  13.  
  14.      Address:_____________________________________________________________
  15.  
  16.              _____________________________________________________________
  17.  
  18.              _____________________________________________________________
  19.  
  20.      Phone:_______________ FAX:_______________ Email:_____________________
  21.  
  22.      Other Info:__________________________________________________________
  23.  
  24.  
  25.      PRICING INFORMATION (Prices are subject to change without notice):
  26.  
  27.      The regular license price for LEHIPEDS is $325.00 plus postage.  This
  28.      price is the same for use as a single user program or as a network
  29.      program. The program runs equally well in either mode. A network is
  30.      defined as any number of connected computers associated with one
  31.      medical practice in a single office. For this, one license is needed.
  32.  
  33.      If you use the program in different offices, or use the program in
  34.      different medical practices within the same office, you must purchase
  35.      a site license. Refer to Manual for information about site licenses.
  36.  
  37.      As a special introductory offer, through December 31, 1996, we are
  38.      offering LEHIPEDS registration at the unbelievable value of $125.00.
  39.      This special offer does NOT apply to the site license price.
  40.  
  41.      LEHIPEDS Registration...................... $325.00   ______________
  42.      LEHIPEDS Registration
  43.        Special Price thru 12-31-96.............. $125.00   ______________
  44.      Non-Registered Disks for evaluation
  45.        Applied to price when registered......... $ 15.00   ______________
  46.  
  47.      Site License: Must purchase single registration for first site.
  48.      Special price above does NOT apply for registration of first site.
  49.      Each additional site (multiple offices or practices) is $150.00.
  50.  
  51.      Number of additional sites......... ____  @ $150.00   ______________
  52.  
  53.      Postage & handling......................... $ 10.00         10.00
  54.  
  55.                               TOTAL ....................   ______________
  56.  
  57.         
  58.  
  59.                         *** ORDER FORM        PAGE 2 ***
  60.  
  61.  
  62.  
  63.  
  64.      ** Payment by check or money order...
  65.  
  66.         Mail payment + this order form to:
  67.  
  68.                      Marilyn S. Holt
  69.                      1140 Lee Blvd. Suite 108
  70.                      Lehigh Acres, FL 33936
  71.  
  72.  
  73.                             . . . . . .
  74.  
  75.  
  76.      ** Payment by credit card...
  77.  
  78.         Complete the following information:
  79.  
  80.         Master Card (  )    VISA (  )
  81.  
  82.         Card Number: ____________________________________________________
  83.  
  84.         Expiration Date: ________________________________________________
  85.  
  86.         Name of Card Holder _____________________________________________
  87.  
  88.         Signature of Card Holder ________________________________________
  89.  
  90.  
  91.         Three ways to pay by credit card:
  92.  
  93.            - Mail BOTH PAGES of order form to address indicated above.
  94.  
  95.            - FAX BOTH PAGES of order form to: (941) 368-1331
  96.  
  97.            - Telephone order/credit card information to: (941) 368-3810
  98.  
  99.  
  100.                             . . . . . .
  101.  
  102.  
  103.      Disk Size (will send 3 1/2" if not specified):
  104.  
  105.              3 1/2" (  )    5 1/4" (  )
  106.  
  107.  
  108.  
  109.  
  110.  
  111.              THANK YOU FOR SUPPORTING THE SHAREWARE CONCEPT!
  112.  
  113.  
  114.         
  115.